Un jour, le médecin généraliste transmit enfin ses combats

Il fait grand soleil cet après-midi, sur la terrasse de la maison d'Olivier Bernard, à Rennes. Le retraité a invité son jeune collègue, Emmanuel Allory, qui lui a succédé sur le quartier de Villejean. Durant deux heures, les deux médecins vont discuter comme deux vieux amis de leur histoire et de leurs engagements. Les premières questions sont bien sûr pour Olivier Bernard, privilège d'ancien.  « Je n'ai pas encore autant agi qu'Olivier », sourit Emmanuel. « Tu aurais été à mon époque... », répond Olivier.

Arrière petit-fils de l'écrivain Tristan Bernard, le jeune Olivier Bernard opte d'abord pour la fac d'histoire avant de bifurquer vers la médecine :  « Peut-être à cause de la cardiopathie de ma sœur qui a pesé très lourd durant toute mon enfance, mais ce qui m'attirait surtout dans la médecine, c'était le relationnel. » Le Parisien part faire médecine à Grenoble. Nous sommes en 1967, mai 68 couve déjà.  « J'étais très en décalage. L'idéologie dominante, c'était : on fait médecine pour gagner beaucoup d'argent et avoir du prestige ; le sentiment de supériorité des étudiants en médecine m'était assez insupportable… »

Mai 68 secoue ce vieux monde. Olivier Bernard, 20 ans, est tout de suite au premier rang. Cible première, « les effets pervers du paiement à l'acte » : « On explorait le salariat ou le paiement à la capitation comme en Angleterre. » Il fera d'ailleurs sa thèse là-dessus, à partir de l'expérience d'un centre de santé dans le quartier de La Villeneuve à Grenoble : «  C'était une équipe pluridisciplinaire de médecins salariés qui, à côté des soins, faisaient de la prévention ; des graines comme ça étaient semées ici ou là mais de façon très minoritaire. »

Autre grand combat : l'IVG. Avant même la loi Veil de janvier 1975 dépénalisant l'avortement, l'étudiant, bouleversé en voyant des femmes en mourir,  part se former en Angleterre. Début d'un grand engagement. Le Dr Olivier Bernard symbolise jusqu'à aujourd'hui ces médecins humanistes militants qui, affrontant durant quelque vingt ans la violence des anti-IVG, n'ont pas cessé d'agir pour l'application de ce droit.  

En 1977, c'est ce jeune médecin-là qui, à cause d'un amour breton, débarque à Rennes. Il a déjà pris contact avec des avant-gardistes et un quartier neuf s'offre à eux, propice aux utopies : Villejan. « On s'est parachuté là parce qu'il n'y avait pas trop de médecins. Il y avait aussi une bonne mixité sociale et surtout un tissu associatif très vivant. La mayonnaise a pris. »  L'association Villejean-Santé naît aussitôt. Olivier Bernard et ses collègues peuvent espérer imiter les Grenoblois de La Villeneuve.

Hasard énorme, 1977, c'est aussi l'année où la ville bascule à gauche. « Les cerveaux étaient en ébullition pour créer un centre qu'on gèrerait ensemble : médecins, paramédicaux, travailleurs sociaux, associations de quartier, usagers... » Las. Le jeune maire socialiste (et futur secrétaire d'État à la Santé) Edmond Hervé n'ose pas affronter les opposants qui sont vent debout : les médecins libéraux de Villejean, leurs syndicats, l'Ordre... Le centre de santé ne verra jamais le jour.

Rusant avec le système, ils s'installent en libéral mais créent une sorte de pôle de santé. « Provisoirement, espérait-on, on a accepté le paiement à l'acte, qu'on n'imaginait pas une seconde vivre un jour, mais on a inventé un salariat fictif. On a mis les honoraires dans un pot commun et, une fois les dépenses déduites, on s'est donné un revenu mensuel qu'on ajustait en décembre. Nous étions tous rémunérés pareil, quel que soit le nombre d'actes.

Par contre on était rigoureux sur le temps de travail : c'était un peu lourd mais on travaillait exactement le même nombre de demi-journées par semaine qu'on rattrapait en cas de besoin. En cas de maladie ou de maternité, le revenu était maintenu. On se réservait trois demi-journées dont deux pour s'occuper de nos enfants ou faire autre chose que la médecine. L'administration était très mal à l'aise avec ça... » Pendant près de trente ans, de 1978 à 2007, ils auront réussi cette gageure avant que le subtil montage s'écroule lors d'une évolution de l'effectif. 

L'autre grand pilier, les actions collectives de prévention avec les associations et groupes d'usagers, s'était, lui, fragilisé bien avant à cause de l'usure des bénévoles et de la paupérisation du quartier. Mais  les médecins du pôle de santé de Villejean n'ont jamais trahi leurs idéaux. Et ceux-ci ont séduit un jour un jeune médecin.

Emmanuel Allory, 33 ans, est issu d'une famille enracinée dans un village très éloigné du Paris d'Olivier Bernard : Plorec-sur-Arguenon, 400 habitants, en Bretagne. Tout le portait vers la médecine. Un père cadre en psychiatrie, une mère infirmière en chirurgie, nourris tous deux de « valeurs religieuses fortes, notamment le don à l'autre », plus un médecin de famille hors pair : «  Par sa relation au patient, l'admiration que mes parents lui portaient, il m'a donné profondément l'envie d'exercer ce métier. » 

« Le choix de la médecine générale a été presque naturel, à cause surtout de la notion de prise en charge globale de la personne », poursuit Emmanuel Allory qui a consacré sa thèse aux migrants.  « J'ai toujours eu le projet de partir à l'étranger en médecine humanitaire, je me suis dit finalement soignons les étrangers en France. » Alors quand un poste est apparu dans le quartier devenu multiculturel de Villejean...

 Olivier Bernard :  J'étais le  deuxième du groupe à partir en retraite après Bernard Heyman qu'on avait eu beaucoup de mal à remplacer. On a essayé par cooptation, sollicité des internes faisant des remplacements, finalement on a mis une petite annonce sur le site des jeunes médecins remplaçants et l'un a mordu à l'hameçon... 

Emmanuel Allory : Ce qui m'a intéressé en premier, c'est le quartier. Après, c'est le nom d'Olivier : je n'avais eu que des bons échos. On a discuté. Tu m'as dit de venir voir l'équipe. Dans le cabinet, chaque vendredi matin,  les quatre médecins discutent des dossiers, échangent sur leurs pratiques. Je recherche beaucoup ce type d'échanges et on ne trouve nulle part ailleurs cette volonté de partager les dossiers, de s'appeler pour prendre un avis...

Olivier Bernard : On n'a jamais considéré que les patients nous appartenaient à nous individuellement.

Emmanuel Allory :  Même si le travail avec les associations avaient disparu, les modalités étaient franchement modernes et m'attiraient énormément. J'aurais souhaité mettre en place ce que proposait Olivier, notamment la notion de pot commun, ça ne s'est pas fait, ça c'est l'histoire.  Aujourd'hui, les cartes sont redistribuées. Nous sommes quatre à travailler ensemble dont trois nouveaux de 32, 33, 34 ans. Le rythme de tous est de trois consultations par heure, de 8 h 30 à 19 h avec repas souvent partagé entre midi et 13 h 30. On gagne à peu près la même chose même si la péréquation des revenus n'est pas essentielle : j'accorde plus d'importance à travailler ensemble. 

Olivier Bernard : Les jeunes médecins que j'ai rencontrés toutes ces dernières années ont une approche beaucoup moins individualiste. De mon temps, on voulait avoir son cabinet tout seul et n'avoir aucune contrainte, le libéralisme le plus absolu. Je n'ai pas vu un jeune médecin imaginant une seule seconde de travailler seul dans son coin. C'est une approche beaucoup plus collective, en groupe.

De la même façon, les jeunes se préoccupent plus de leurs conditions de vie que de l'argent même s'ils souhaitent avoir des revenus confortables. Pour ma génération, la médecine occupait toute la vie. Les loisirs, la vie familiale étaient secondaires. Les jeunes médecins veillent à l'équilibre entre leur vie professionnelle et leur vie personnelle, ça veut dire moins de temps consacré à la patientèle mais cet équilibre de vie profite à tout le monde. Les jeunes sont aussi moins préoccupés par le prestige social. 

Emmanuel Allory : Je défends l'idée que ce n'est pas générationnel. J'ai aussi des collègues qui exercent de façon très individuelle... 

Olivier Bernard : Je trouve quand même, quand je vois les camarades de promotion, qu' il y a une grosse différence.

Emmanuel Allory :  Dans l'ensemble de la société, le loisir prend davantage de place. Globalement en effet, ma génération ne veut plus faire 90 h dans la semaine. Après, je pense que l'humanité change assez peu. Des personnes de ma génération sont également avides d'actes, d'argent, de produire du soin.  Cet effet pervers de la médecine libérale où moins vous passez de temps avec le patient, plus vous gagnez... Mais tu peux revenir sur le pôle de santé de Villejean ? 

Olivier Bernard :  La renaissance est partie d'une double inquiétude des professionnels  de santé libéraux eux-mêmes  : la difficulté à remplacer les nombreux médecins du quartier proches de la retraite et le fait que la plupart des lieux de soins ne respectaient pas les nouvelles normes d'accessibilité.

Les médecins, infirmières, pharmaciens, etc, ont dû se regrouper en association à la fois pour rendre attractif Villejean auprès des jeunes médecins, ce qui veut dire essentiellement leur proposer de travailler en équipe pluridisciplinaire, et pour interpeller les institutionnels sur la mise en conformité des locaux. L'association a regroupé très vite 90% des professionnels médicaux et paramédicaux et ça a créé tout de suite l'envie de se concerter, de faire des actions communes, de la prévention. 

Emmanuel Allory : Après, fin 2012 - début 2013, est née la notion de projet de santé, porté par l'Agence régionale de Santé, dans l'idée de faire évaluer les pratiques, de reconnaître les temps de coordination, de prévention et du coup de diversifier un petit peu les rémunérations des professionnels de santé libéraux, de sortir un peu du paiement à l'acte. »

Une parcelle des utopies d'Olivier Bernard et de ses camarades se serait-elle glissée subrepticement dans le réel, portées par les évolutions de la société et la volonté des institutions ? La résistance reste considérable. « Les syndicats de médecins sont toujours corporatistes », tranchent les deux hommes. Mais un fait majeur est intervenu pour la génération d'Emmanuel Allory : la formation. Depuis 2004, la médecine générale est devenue une spécialité. Un tournant. 

Olivier Bernard : Jusqu'en 2004, la médecine générale était vraiment choisie par défaut. Les étudiants, même intéressés, avaient l'impression de déchoir. On pouvait s'installer généraliste sans avoir mis le pied dans un cabinet en six-sept années de médecine ! J'ai vraiment vu le changement.

Emmanuel Allory : Dans notre formation actuelle, on découvre ce qu'est l'exercice collectif, notamment par notre formation à l'hôpital. On a maintenant un cursus de formation de trois ans après la 6°année pour devenir médecin généraliste, avec une partie en ambulatoire et une partie hospitalière ; on découvre le travail en équipe, avec une infirmière, des aides soignantes, des ASH ; on s'aperçoit qu'il y a un certain confort intellectuel à bosser ensemble : on échange sur un patient, sur un doute, une crainte, on se rend compte que ça améliore la pratique, et on a envie de reproduire ce qu'on a vu. 

Emmanuel Allory enseigne lui-même et y tient : « C'est un véritable choix, si on veut changer quelque chose, l'enseignement est une clé essentielle. » Si les médecins jouant collectif sont toujours minoritaires en nombre, ils sont donc sur une pente favorable. « L'exercice standard de la médecine, poursuit Emmanuel Allory, c'est travailler en maison de santé ou en pôle de santé, développer la coopération entre les professionnels et les rémunérations alternatives au paiement à l'acte pour les temps de coordination. »

À Villejean, travailler ensemble, sortir du cabinet pour aller voir la pharmacienne, un collègue, l'association « Avenir Santé Villejean Beauregard », est carrément impératif tant le quartier s'est paupérisé depuis quarante ans. La mixité découverte jadis par Olivier Bernard, quand les ouvriers et étudiants côtoyaient les personnels de l'hôpital, les enseignants et autres classes moyennes, est bien loin : « Difficile de parler maintenant de mixité sociale, c'est une population en grande précarité », constate Olivier Bernard.

Lui a fait du droit à l'IVG le combat de toute une vie. Cela reste une question importante pour son successeur : « On a sur le quartier un pôle d'IVG important et une éducation à la sexualité très déficitaire chez les adolescents, elle passe beaucoup par la pornographie, peu par les parents. »

A chaque époque, cependant, son grand sujet de société : pour Emmanuel Allory, c'est le droit à la santé des migrants. Au cabinet, « c'est porte ouverte : mon combat, cest de garantir leur accès aux soins et de pointer du doigt les difficultés pour y réfléchir avc les pouvoirs publics. »

« La semaine dernière et cette semaine, ajoute-t-il, j'ai eu deux patients dont la demande d'asile a été refusés deux fois et qui sont menacés chez eux. Qu'est ce qu'on fait ? Nous, en tant que soignants, on est témoin en première ligne des difficultés existant pour certaines populations. L'individu est d'abord un individu dans une société...

Autant dire que pour les migrants comme pour tous, les médecins doivent agir « sur les divers déterminants qui sont autour de lui : l'école, la famille, le logement... » Toujours l'approche collective. Entre les deux médecins des années 70 et 2 000, le passage de relais à Villejean est parfait. La rencontre s'est achevée en découvrant le jardin d'Olivier Bernard. Le retraité s'essaie à la permaculture pour soigner ses plantes : toujours l'approche globale...

Michel Rouger

À LIRE : Qui va nous soigner ? La délicate relève des médecins généralistes, par Paul Goupil, Editions Dialogues, 150 pages, 16 €.